醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是頗具中國特色的概念，根植于老年群體日益增長的整合性健康養(yǎng)老服務(wù)需求，以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)體系相對獨(dú)立運(yùn)行的現(xiàn)實(shí)。近年來在國家政策的引導(dǎo)和扶持下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合廣泛試點(diǎn)，成效顯著，但是也存在一些亟待解決的理論認(rèn)識誤區(qū)和實(shí)踐操作偏差。為積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，須澄清誤區(qū)，及時糾偏，同時也須抓住核心關(guān)鍵，精準(zhǔn)施策。

 

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的緣起：需求側(cè)的推動與供給側(cè)的痛點(diǎn)

 

（一）需求側(cè)的推動

 

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合雖然是供給側(cè)的概念，但其根本動因是需求側(cè)的推動。即使沒有人口老齡化因素，只要有老年人，就會有對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的客觀需求。然而伴隨人口老齡化和疾病譜的轉(zhuǎn)變，老年人“養(yǎng)”和“醫(yī)”需求的疊加趨勢越來越明顯，需求總量的快速增長以及對質(zhì)量要求的不斷升級，倒逼供給側(cè)為老年人提供綜合性和連續(xù)性的生活照料、康復(fù)、護(hù)理以及疾病診療等服務(wù)。

 

歷次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)都顯示，我國老年人的失能發(fā)生率和慢病患病率隨著年齡增長而迅速增加。就失能而言，按照世界衛(wèi)生組織寬口徑的失能判定標(biāo)準(zhǔn)，我國失能老年人口快速增長。2010年失能老年人口約有3000萬，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到近4200萬，2030年將超過6000萬，到2050年將進(jìn)一步增長到9750萬，年均增長2.9%。就慢病而言，預(yù)計(jì)到2020年，老年人慢病病例將超過1.5億，2030年將近2.2億，2050年將近3億，年均增長率2.5%。

 

一方面，失能老年人通?；加卸喾N慢性病，其最迫切的需求除了基本生活照料外，還有康復(fù)、護(hù)理以及疾病診療等；而另一方面，患慢性病老年人隨著病程發(fā)展和年齡增長，有可能導(dǎo)致不同程度的失能，除了基本診療服務(wù)外，還可能需要不同程度的康復(fù)、護(hù)理和生活照料等服務(wù)。

 

（二）供給側(cè)的痛點(diǎn)

 

從供給側(cè)看，此前“醫(yī)”和“養(yǎng)”雙方都有各自的痛點(diǎn)，主管方和服務(wù)提供方基于各自的利益訴求，都有推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動力和愿望。

 

1、“醫(yī)”的痛點(diǎn)

 

一是老年人入住醫(yī)院養(yǎng)老擠占了醫(yī)療資源，部分醫(yī)院“壓床現(xiàn)象”嚴(yán)重。一些患慢性病的老年人為了獲得較好的醫(yī)護(hù)服務(wù)，節(jié)省費(fèi)用開支，長期住在醫(yī)保定點(diǎn)的大醫(yī)院，其主要目的是養(yǎng)病而不是診治，相當(dāng)于把醫(yī)院當(dāng)成了養(yǎng)老院。這些大醫(yī)院老病號“壓床患者”，造成了醫(yī)院的醫(yī)療資源浪費(fèi)。院方希望通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，將“壓床患者”分流到接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，以此提高床位周轉(zhuǎn)率以及醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

 

二是部分醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院面臨掣肘。此前，一些地方探索將部分資源閑置的一級或二級綜合醫(yī)院進(jìn)行結(jié)構(gòu)和功能調(diào)整，將其轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理院。但在這一過程中面臨一些現(xiàn)實(shí)困難：首先，綜合醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員大多不愿意放棄自己的學(xué)術(shù)和科研，以及看起來更有前景的臨床學(xué)科，“舍本逐末”選擇轉(zhuǎn)為康復(fù)護(hù)理專業(yè)；醫(yī)保對康復(fù)護(hù)理床位的支付標(biāo)準(zhǔn)低于綜合醫(yī)院普通病床；其次，目前的護(hù)理收費(fèi)定價標(biāo)準(zhǔn)過低，導(dǎo)致綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院后將明顯減少其經(jīng)濟(jì)收益。業(yè)務(wù)主管部門和醫(yī)院管理方希望通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合來解決這些轉(zhuǎn)型問題，發(fā)展接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)“急慢分治”。

 

三是醫(yī)師外聘到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)面臨風(fēng)險。規(guī)模較小的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多不具備單獨(dú)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件，為解決入住老年人的看病就醫(yī)問題，這些機(jī)構(gòu)通常聘請周邊醫(yī)院醫(yī)師或已退休的醫(yī)務(wù)人員上門開展醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動。這本是一個雙贏的做法，但是一旦發(fā)生醫(yī)療事故，則可能導(dǎo)致醫(yī)師承擔(dān)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外非法行醫(yī)的風(fēng)險。

 

2017年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》（中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會令第13號），將醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)由“醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)”修改為“執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)所在地的省級行政區(qū)劃和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)所在地的縣級行政區(qū)劃”。從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)師一次注冊，區(qū)域有效，可以在多個機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。此舉一定程度上緩解了醫(yī)師外聘到具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問題，但是仍沒有從根本上解決外聘到?jīng)]有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)面臨的非法行醫(yī)風(fēng)險。

 

2、“養(yǎng)”的痛點(diǎn)

 

一是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人看病就醫(yī)難。入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人大多患有多種疾病，除了生活難以自理外，醫(yī)療服務(wù)需求也很強(qiáng)烈。尤其是一些常年患病的老年人，更希望在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)隨時進(jìn)行病情的監(jiān)測，遇到病情復(fù)發(fā)或其他緊急情況能得到及時救治。與這種強(qiáng)烈需求相比，能夠提供規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卻為數(shù)不多。部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位空置率高，也與其缺乏醫(yī)療服務(wù)有關(guān)。業(yè)務(wù)主管部門和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理方希望通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合解決入住老年人的看病就醫(yī)問題，從而提高入住率。

 

二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨較高門檻。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立診所、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務(wù)室、護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為入住老年人提供醫(yī)療服務(wù)的主要方式。但是設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入門檻比較高。即使是設(shè)立簡單的醫(yī)務(wù)室，也需要一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、一名注冊護(hù)士，面積不少于40平方米，設(shè)有診室、治療室、處置室，并配備基本醫(yī)療設(shè)備、急救設(shè)備、健康教育及其他設(shè)備。這對于微利甚至是不贏利的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言無疑將導(dǎo)致支出壓力巨大。

 

另外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對一些硬件設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的要求較高，比如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)護(hù)理院，要求設(shè)置放射科。雖然這些設(shè)備的實(shí)際使用率可能并不會太高，但巨大的投入無疑將導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)備、場所、人員成本大幅上升。

 

三是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)絕大多數(shù)未能與醫(yī)保銜接。一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡管已經(jīng)拿到衛(wèi)生部門核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，但仍未達(dá)到更為嚴(yán)格的申請醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件，未能納入醫(yī)保定點(diǎn)，由此導(dǎo)致入住老年人的就醫(yī)費(fèi)用無法報銷。

 

四是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中醫(yī)護(hù)人員缺乏，醫(yī)療服務(wù)難享經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼。此前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用的醫(yī)護(hù)人員，在科研立項(xiàng)、繼續(xù)教育、在職培訓(xùn)、職稱評定等方面無法享受與醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員同等的待遇，導(dǎo)致許多醫(yī)護(hù)人員不愿意到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作。

 

針對這一情況，目前相關(guān)政策規(guī)定，要做好職稱評定、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育等方面的制度銜接，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員同等對待。這一問題雖然由此得到一定程度的緩解，但是事實(shí)上的不平等待遇仍然存在。一些地方政府對民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)和運(yùn)營給予一定的建設(shè)補(bǔ)貼和運(yùn)營補(bǔ)貼，但對具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卻沒有額外的補(bǔ)貼。一些地方政府為扶持民辦醫(yī)院的發(fā)展，給予其一定的床位補(bǔ)貼，但對于具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卻沒有給予相應(yīng)的補(bǔ)貼。這就導(dǎo)致開展了醫(yī)療服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有得到必要的財(cái)政傾斜和支持以及政策激勵。

 

3、推進(jìn)“醫(yī)”與“養(yǎng)”結(jié)合的痛點(diǎn)

 

一是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃布局及監(jiān)管沒有實(shí)現(xiàn)銜接。從主管方的角度看，由于部門職能的局限，民政部門、衛(wèi)生健康部門在規(guī)劃、審批、建設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療結(jié)構(gòu)時都難以就對方的相關(guān)業(yè)務(wù)做出明確要求和銜接性規(guī)定，因此也無法實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在空間布局上的有機(jī)融合和無縫監(jiān)管。

 

二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作力度不大。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量少，服務(wù)對象多，診療任務(wù)重，出診成本高，報酬低，缺乏出診積極性，制約了屬地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的協(xié)議合作。

 

三是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法與周邊二級以上醫(yī)院實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。雙向轉(zhuǎn)診制度設(shè)計(jì)的初衷是方便老年人看病就醫(yī)，但是在實(shí)踐中，其實(shí)施范圍局限在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和二級以上大型醫(yī)院之間，大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法取得首診資格，無法與周邊二級以上醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診通道。

 

四是居家養(yǎng)老服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)缺乏協(xié)作和整合。民政部門主管的居家生活照護(hù)服務(wù)和衛(wèi)生部門主管的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)條塊分割，在費(fèi)用來源、服務(wù)設(shè)施、信息平臺、服務(wù)隊(duì)伍、運(yùn)行機(jī)制等方面均相互獨(dú)立。這就導(dǎo)致居家老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)面臨“一方需求，兩方供給，民政和衛(wèi)生兩龍治水”的局面。

 

五是護(hù)理型居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展面臨困難。一些護(hù)理型的新型居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)采用類似家政服務(wù)公司上門服務(wù)的模式，雖然民政部門承認(rèn)其居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的身份，但是該模式不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求，無法獲得醫(yī)療資質(zhì)，醫(yī)護(hù)人員無法實(shí)現(xiàn)執(zhí)業(yè)注冊，職稱評定無法持續(xù)，因此只能提供基本生活護(hù)理服務(wù)和一些健康知識咨詢。

 

上述這些問題是國家層面出臺《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)生委等部門關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕84號）的初始動因。經(jīng)過近幾年各相關(guān)部門的努力，一些問題得到了解決或者不同程度的緩解，但是很多問題依然如故。

 

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐：政策與模式

 

（一）供給側(cè)的改革舉措相繼實(shí)施

 

自2015年國家層面的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》出臺后，相關(guān)政策不斷完善，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已納入健康中國、國家老齡事業(yè)發(fā)展、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、健康老齡化等國家戰(zhàn)略和重要規(guī)劃，針對護(hù)理院、護(hù)理中心、安寧療護(hù)中心、康復(fù)醫(yī)療中心等的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范陸續(xù)出臺。

 

主管部委推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的合力增強(qiáng)，出臺了《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重點(diǎn)任務(wù)分工方案的通知》（國衛(wèi)辦家庭發(fā)〔2016〕340號），將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合納入了各自督查工作的重點(diǎn)。發(fā)布了《工信部、民政部、國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動計(jì)劃（2017-2020年）的通知》（工信部聯(lián)電子〔2017〕25號）。

 

相關(guān)試點(diǎn)工作深入推進(jìn)，在全國遴選確定了90個城市（區(qū)）為國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位，22個省級行政區(qū)設(shè)立了省級試點(diǎn)單位，形成了一批可持續(xù)、可復(fù)制的政策措施和創(chuàng)新成果。關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革取得突破：取消了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可和養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)資格證；取消“在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員不得申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的限制；建立區(qū)域注冊制度，醫(yī)師一次注冊，區(qū)域有效，可以在多個機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的共同焦點(diǎn)和著力點(diǎn)。

 

（二）試點(diǎn)中的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

 

在《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》出臺之前，各地已經(jīng)自發(fā)開展了各種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合探索。大規(guī)模的國家試點(diǎn)行為，則是以《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳、民政部辦公廳關(guān)于確定第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位的通知》（國衛(wèi)辦家庭函〔2016〕644號）為標(biāo)志。目前，各地在試點(diǎn)中形成了以下兩大類七小種模式。

 

第一類是機(jī)構(gòu)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，主要有四種模式。一是毗鄰建設(shè)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)統(tǒng)一規(guī)劃，統(tǒng)一建設(shè)，如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)緊鄰街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或醫(yī)院，居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心與村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站點(diǎn)毗鄰建設(shè)。這種模式主要適用于增量的新建機(jī)構(gòu)。二是機(jī)構(gòu)對接，即通過協(xié)議合作、轉(zhuǎn)診合作、對口支援、合作共建、建立醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體、遠(yuǎn)程醫(yī)療等多種形式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)對接和服務(wù)融合。三是內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)長期護(hù)理床位或開設(shè)護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。四是納入定點(diǎn)。這是試點(diǎn)長期護(hù)理保險地區(qū)出現(xiàn)的一種比較特殊的機(jī)構(gòu)對接模式，主要做法是將符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入長期護(hù)理保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)轉(zhuǎn)移的需要長期照護(hù)的失能半失能老年人入住。

 

第二類是居家社區(qū)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，主要有三種模式。一是家庭醫(yī)生簽約，即推廣家庭醫(yī)生服務(wù)，與有需求的老年居民簽訂服務(wù)協(xié)議，開展契約式服務(wù)，為簽約老年居民建立規(guī)范的健康檔案，為其提供預(yù)約轉(zhuǎn)診、健康查體、保健指導(dǎo)、疾病干預(yù)、家庭病床等基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和個性化健康管理服務(wù)。二是建設(shè)嵌入型小微機(jī)構(gòu)，主要是通過發(fā)展社區(qū)嵌入式、小規(guī)模、專業(yè)化的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化“微機(jī)構(gòu)”提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，比如嵌入護(hù)理康復(fù)型、嵌入照護(hù)型等小微型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。這是一種類似但不同于上文第一類“內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。三是流動上門，即由輕資產(chǎn)運(yùn)營的護(hù)理型居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提供上門服務(wù)，或者由醫(yī)院負(fù)責(zé)運(yùn)營、配備了醫(yī)護(hù)人員和專業(yè)社工的流動服務(wù)車為失能、高齡等老年人提供診療、護(hù)理、精神慰藉等方面的巡回上門服務(wù)。

 

盡管以上模式在很多地方實(shí)踐中都被歸結(jié)為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，但事實(shí)上如果加以嚴(yán)格區(qū)分，有些做法只是針對老年群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供模式的創(chuàng)新，比如家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。只有在家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)中融入養(yǎng)老服務(wù)人員，或者家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)與養(yǎng)老服務(wù)人員聯(lián)合向老年人提供服務(wù)，才可歸結(jié)為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”；否則就只是解決老年人怎樣方便看病就醫(yī)問題，仍然屬于“醫(yī)”的范疇。

 

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合亟待破解的難題：認(rèn)識誤區(qū)與實(shí)踐偏差

 

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合類似一些發(fā)達(dá)國家的“整合照料”概念，屬于我國原創(chuàng)性概念。作為新生概念和仍處于試點(diǎn)探索期的工作實(shí)踐，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在理論認(rèn)識和具體實(shí)踐中存在一些亟須澄清的認(rèn)識誤區(qū)和亟待糾正的實(shí)踐偏差。

 

（一）醫(yī)與養(yǎng)的邊界須厘清

 

對公共政策的討論需要有共同的語境，必須在核心概念的基本內(nèi)涵和外延上達(dá)成一致，否則很難達(dá)成共識并形成清晰的工作思路。目前在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合公共政策的研究和討論中，各界對“醫(yī)的邊界”和“養(yǎng)的邊界”認(rèn)識各異，遠(yuǎn)未達(dá)成共識。

 

首先是“醫(yī)”的內(nèi)涵和外延在不斷拓展。生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式已取代了生物醫(yī)學(xué)模式。以該模式來劃分，人的健康也有生理、心理、社會三個維度，從而超越了“醫(yī)療中心主義”的健康觀。目前國家按照大衛(wèi)生、大健康的理念，實(shí)施了健康中國戰(zhàn)略。在此背景下，由“醫(yī)”向“康”轉(zhuǎn)變成為必然。一些地方據(jù)此在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的基礎(chǔ)上提出了“康養(yǎng)結(jié)合”。

 

其次是“養(yǎng)”的內(nèi)涵和外延極具彈性。不同于“醫(yī)”的概念，“養(yǎng)”的概念既具有功能特性，也具有人群特性。在當(dāng)前的老齡政策語境中，即使老年人的養(yǎng)老需求也有大、中、小三個層次的劃分。最寬泛意義上的“養(yǎng)”，對應(yīng)于老年人所有需求的“頤養(yǎng)天年”的“養(yǎng)”，近似于“六個老有”。中觀層次的“養(yǎng)”，對應(yīng)于“養(yǎng)老服務(wù)”，近似于《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號）中對“養(yǎng)老服務(wù)”的界定。該概念的邊界基本等同于“為老服務(wù)”，把老年健康服務(wù)作為“養(yǎng)老服務(wù)”的一個子領(lǐng)域。狹義的“養(yǎng)”，對應(yīng)于“照護(hù)服務(wù)”，近似于《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)全國老齡辦等部門關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見》（國辦發(fā)〔2006〕6號）中“養(yǎng)老服務(wù)”的概念，即為老年人提供的生活照料和護(hù)理服務(wù)。在當(dāng)時的語境中，護(hù)理服務(wù)是指區(qū)別于醫(yī)療護(hù)理的“社會性護(hù)理”。

 

從以上分析可以看出，“醫(yī)”與“養(yǎng)”的內(nèi)涵和外延都有各自不同的層次劃分。各界關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的公共政策研究和討論，在很多語境下選取了不同層次的內(nèi)涵和外延，客觀上形成了各方自說自話的局面，造成了認(rèn)識上的差異和不必要的爭論。

 

當(dāng)前可以明確的是：從需求側(cè)來看，既然是“醫(yī)”與“養(yǎng)”的結(jié)合，必然是同一層次“需求”的結(jié)合。這里的“醫(yī)”不應(yīng)該包含“養(yǎng)”，而“養(yǎng)”也不應(yīng)該包含“醫(yī)”，否則只提其中一個概念即可，無須再畫蛇添足提出具有包含關(guān)系的兩個概念。

 

當(dāng)然，從供給側(cè)來看，提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的主體，可以是并行的主體，如聯(lián)合提供服務(wù)、具有平等關(guān)系的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)；可以是具有內(nèi)含關(guān)系或嵌入關(guān)系的主體，如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；也可以是同一主體，比如包括養(yǎng)老護(hù)理員、社會工作師的家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)，甚至是同時提供醫(yī)療性護(hù)理、社會性護(hù)理和生活照料服務(wù)的同一“新型職業(yè)人員”。

 

（二）關(guān)鍵制度須完善

 

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重在服務(wù)體系的融合構(gòu)建，而支持服務(wù)體系建設(shè)的最核心要素是資金保障。無論是服務(wù)提供方的積極鞭策，還是需求方的有效需求培育，以及供給與需求的精準(zhǔn)匹配，都離不開兩項(xiàng)關(guān)鍵制度——醫(yī)保制度和長期照護(hù)保障制度——的完善和支持。

從醫(yī)保制度來看，主要問題在于支付方式以疾病急性期為主，缺少對疾病穩(wěn)定期、康復(fù)期支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，也缺少對疾病不同時期、不同服務(wù)需求的評估，從而造成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“醫(yī)學(xué)護(hù)理”與“社會護(hù)理”、“醫(yī)學(xué)康復(fù)”與“社會康復(fù)”的范疇和界限不清楚。這客觀導(dǎo)致部分地方的醫(yī)保在購買服務(wù)時，要么出現(xiàn)支付范圍過泛的不合理支付，從而給醫(yī)保制度的可持續(xù)運(yùn)行帶來較大壓力，要么出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)過窄的補(bǔ)充不足現(xiàn)象，從而使患者的合理醫(yī)學(xué)護(hù)理和康復(fù)需求得不到滿足。

 

從發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)看，長期照護(hù)保障制度的建立是實(shí)現(xiàn)整合照料的關(guān)鍵。對我國而言，建立相對獨(dú)立于醫(yī)保的長期照護(hù)保障制度，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵。目前部分地方已經(jīng)在開展制度試點(diǎn)并取得了一些成效，但這些試點(diǎn)都不同程度地存在一些亟待解決的問題，如制度目標(biāo)定位不準(zhǔn)、購買服務(wù)的邊界不清晰、籌資不具備可持續(xù)性、評估標(biāo)準(zhǔn)缺少客觀有效性等。在國家層面，該項(xiàng)制度的缺失，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的推進(jìn)缺乏最有力的頂層制度保障。

 

（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題須找準(zhǔn)

 

當(dāng)前無論理論研究者、政策制定者還是實(shí)務(wù)工作者，都圍繞醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的問題進(jìn)行了諸多研究和探索，其中所列舉的問題清單很多，然而很多時候我們對這些問題的討論都過于泛化，并沒有聚焦在醫(yī)養(yǎng)“結(jié)合的問題”上。

 

有些問題并不是“醫(yī)”和“養(yǎng)”特有的問題，而是包括醫(yī)療、養(yǎng)老、教育、文化、體育、科技等社會事業(yè)普遍遇到的問題。這些問題需要通過整個社會事業(yè)發(fā)展的頂層設(shè)計(jì)完善來解決。比如，營利組織和非營利組織之間的扶持政策差異問題，非營利組織的融資難、獲取土地難，以及利潤不能分紅等問題。

 

有些問題屬于“醫(yī)”特有的問題，比如：醫(yī)保支付方式不完善，異地就醫(yī)結(jié)算不方便，存在不合理支付的“套保”現(xiàn)象；醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏功能細(xì)分，老年病科以及護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院等接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不足；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核制度不完善，醫(yī)護(hù)人員對上門出診和設(shè)立家庭病床的積極性不高，上門診療容易出現(xiàn)誤診和糾紛隱患；等等。

 

有些問題是“養(yǎng)”特有的問題，比如：此前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)消防不達(dá)標(biāo)，獲得許可難；公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)職能定位不準(zhǔn)確，擠壓市場空間；養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的平均利潤率低，護(hù)理員隊(duì)伍素質(zhì)不高，流失率大；居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施不完善，服務(wù)覆蓋率低；等等。

 

有些問題是“醫(yī)”和“養(yǎng)”共同面臨的問題，比如：服務(wù)總量供給不足；服務(wù)資源在城鄉(xiāng)、區(qū)域之間分布不均衡；高素質(zhì)的康復(fù)、護(hù)理人才短缺；基層特別是農(nóng)村地區(qū)服務(wù)能力不足；等等。

 

以上問題在當(dāng)前關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的學(xué)術(shù)研究和政策研究中都有所涉及。但是，如果把以上問題都排除在問題清單之外，那么聚焦在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域特有的問題是什么？

 

或者換個角度思考，以上問題都能夠得到妥善解決，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和養(yǎng)老服務(wù)體系都發(fā)展得很成熟、很完備的情況下，是否這兩種服務(wù)體系和資源就可以自行實(shí)現(xiàn)融合發(fā)展，是否就不存在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”問題？對于這些疑問，目前我們還沒有研究得特別清楚。當(dāng)前關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是個偽命題的觀點(diǎn)，也正是基于此種思考。

 

（四）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的誤區(qū)須規(guī)避

 

目前各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)的積極性比較高，試點(diǎn)模式也多種多樣，其成效是顯著的，但仍須警惕和防范以下幾種傾向，并及時糾偏。

 

1、警惕和防范注重醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)體機(jī)構(gòu)建設(shè)，忽視醫(yī)養(yǎng)合作機(jī)制建設(shè)的傾向

 

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合關(guān)鍵是要實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的有機(jī)整合和高效利用，使原來?xiàng)l塊分割的兩類資源形成打通使用、一體化服務(wù)的機(jī)制。實(shí)體機(jī)構(gòu)建設(shè)和合作機(jī)制建設(shè)都是“手段”，都是為了實(shí)現(xiàn)服務(wù)的融合發(fā)展，為老年人提供整合、連續(xù)、一體化的服務(wù)。

 

但是從成本收益的角度看，顯然，盤活存量資源的合作機(jī)制建設(shè)比側(cè)重增量資源的實(shí)體機(jī)構(gòu)建設(shè)的“投入產(chǎn)出比”更高。在實(shí)踐中，具體到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)體機(jī)構(gòu)建設(shè)層面，還需要警惕兩種現(xiàn)象：一是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，主動給自己“加負(fù)”，把養(yǎng)老機(jī)構(gòu)辦成“第二住院部”，出現(xiàn)“以‘養(yǎng)’養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象；二是部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)各類套取醫(yī)保行為，發(fā)展為“以醫(yī)養(yǎng)老”的現(xiàn)象。這兩種現(xiàn)象都必然導(dǎo)致醫(yī)保基金支付風(fēng)險驟升。

 

2、警惕和防范注重高端服務(wù)提供，忽視基本服務(wù)需求保障的傾向

 

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合同樣存在公益性的事業(yè)和營利性的產(chǎn)業(yè)之分。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的初衷是為老年人提供普遍、可及、負(fù)擔(dān)得起的公益性服務(wù)，而不是局限于滿足少數(shù)高收入群體的個性化服務(wù)需求。但是，近年來隨著大健康產(chǎn)業(yè)的興起和房地產(chǎn)產(chǎn)業(yè)的轉(zhuǎn)型，大量的房地產(chǎn)企業(yè)、央企、險企憑借資本優(yōu)勢進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)，實(shí)行跨界融合發(fā)展，此舉在給產(chǎn)業(yè)發(fā)展注入活力的同時，也給作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展主體的民非性質(zhì)的傳統(tǒng)機(jī)構(gòu)帶來較大沖擊。

 

在此過程中，不排除一些短期投機(jī)性資本惡意競爭攪局市場秩序。推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)注重公益性，并兼顧商業(yè)性，應(yīng)引導(dǎo)增量資源優(yōu)先發(fā)展公益性、普惠性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，對各路資本盲目進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)加以引導(dǎo)，對投機(jī)資本的短期行為予以防范。

 

3、警惕和防范注重機(jī)構(gòu)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，忽視居家社區(qū)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的傾向

 

現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，無論是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老床位，還是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展各種形式的合作，都屬于單一的“機(jī)構(gòu)結(jié)合”模式，滿足的是小眾老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求。

 

由于“機(jī)構(gòu)結(jié)合”模式操作簡便，短期內(nèi)成效顯而易見，因此也成為各地試點(diǎn)工作的主導(dǎo)模式。但是我國老年人的生活空間布局是典型的“金字塔”結(jié)構(gòu)，塔底（居家養(yǎng)老）極寬、塔身（社區(qū)養(yǎng)老）較窄、塔尖（機(jī)構(gòu)養(yǎng)老）極小。

 

絕大部分老年人都是生活在家庭和社區(qū)，無論是從服務(wù)的可及性和便利性，還是從服務(wù)的受益面來看，都應(yīng)該將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重點(diǎn)置于居家社區(qū)層面，滿足大眾老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求。此外，從降低成本的角度來看，也需要防范將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展成高成本的“住院模式”。

 

4、警惕和防范過于依賴醫(yī)保制度，忽視長期照護(hù)保險制度建設(shè)的傾向

 

從一些發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)來看，長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險的分工是明確的。長期照護(hù)保險的誕生本身就是為了解決醫(yī)保制度的財(cái)務(wù)不可持續(xù)問題，將原有醫(yī)保制度支付的部分康復(fù)、護(hù)理服務(wù)劃歸社會服務(wù)性質(zhì)的康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，由相對獨(dú)立于醫(yī)保的長期照護(hù)保險來支付，從而達(dá)到降低服務(wù)成本的目的。

 

當(dāng)前，一些地方在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)時，將醫(yī)院的部分康復(fù)、護(hù)理服務(wù)轉(zhuǎn)移到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合結(jié)構(gòu)，以醫(yī)保資金來支付服務(wù)成本，或者建立依附于醫(yī)保制度的長期醫(yī)療護(hù)理保險制度來支付這部分服務(wù)成本。這種做法本質(zhì)上仍然是“以醫(yī)養(yǎng)老”的思路，最終必然的結(jié)果是進(jìn)一步加大醫(yī)保的支付負(fù)擔(dān)。就制度建設(shè)而言，醫(yī)保資金應(yīng)該有自己明確的使用范圍和支出規(guī)定，支付范圍過大必然不可持續(xù)。長期照護(hù)保險制度應(yīng)該相對獨(dú)立于醫(yī)保制度，而不是發(fā)展成為長期醫(yī)療護(hù)理保障制度，成為變相的“第二醫(yī)療保險”。

 

四、破解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難題的關(guān)鍵點(diǎn)

 

黨的十九大做出了推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的戰(zhàn)略部署。今后一個時期，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作要解決的問題很多，比如政策制度的完善、工作機(jī)制的健全、人才隊(duì)伍的建設(shè)、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的制定、評估機(jī)制的建立、服務(wù)監(jiān)管能力的提升等。面對千頭萬緒的問題，需要抓住核心關(guān)鍵，精準(zhǔn)施策，否則必然事倍功半。

 

（一）清晰界定“醫(yī)”“養(yǎng)”邊界

 

作為老齡事業(yè)發(fā)展的引領(lǐng)，“大衛(wèi)生”“大健康”“大老齡”“大養(yǎng)老”等理念本身是正確的；但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要落地，其公共政策討論的語境必然要具體化、清晰化，不能過于寬泛。

 

當(dāng)前學(xué)界對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的理解主要有兩種觀點(diǎn)：第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)之間的平等融合；第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是指在基本養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)的基礎(chǔ)上，著重強(qiáng)調(diào)老年人的醫(yī)療健康服務(wù)。筆者傾向于第一種觀點(diǎn)，也比較認(rèn)同“整合照料”的概念。即醫(yī)是醫(yī)，養(yǎng)是養(yǎng)，一定要讓專業(yè)的人做專業(yè)的事情。“醫(yī)”和“養(yǎng)”作為兩套服務(wù)體系，首先要有結(jié)構(gòu)分化和功能分化，在解決各自問題并獲得充分發(fā)展的基礎(chǔ)上，通過不同結(jié)構(gòu)之間的功能耦合，實(shí)現(xiàn)“優(yōu)勢互補(bǔ)”“整體大于部分之和”的有機(jī)整合。

具體而言：在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的語境下，要縮小“養(yǎng)”的邊界，將“養(yǎng)”限定為社會服務(wù)性質(zhì)的“照護(hù)”，即老年人的生活照料，以及社會服務(wù)性質(zhì)的康復(fù)與護(hù)理；而醫(yī)學(xué)性質(zhì)的康復(fù)和護(hù)理，應(yīng)將其納入“醫(yī)”的范疇。

 

（二）明確劃分醫(yī)養(yǎng)服務(wù)節(jié)點(diǎn)

 

目前無論是醫(yī)療服務(wù)還是養(yǎng)老服務(wù)，都強(qiáng)調(diào)連續(xù)性和整合性，都在拓展各自的業(yè)務(wù)邊界。在此背景下，劃分醫(yī)養(yǎng)服務(wù)節(jié)點(diǎn)的操作性界定就比較重要。參照相關(guān)國家的經(jīng)驗(yàn)和我國各地試點(diǎn)的情況，建議劃分如下：疾病發(fā)生期6個月以前的服務(wù)，即疾病高度急性期、急性期、亞急性期、穩(wěn)定期以及護(hù)理型恢復(fù)期的服務(wù)，屬于“醫(yī)”的范疇，相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)保支付；疾病發(fā)生6個月以后提供的服務(wù)，即生活照料、社會服務(wù)性質(zhì)的康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)，屬于“養(yǎng)”的范疇，這類服務(wù)時間長，對專業(yè)性醫(yī)療技術(shù)的依賴程度低，相關(guān)費(fèi)用由長期照護(hù)保障制度支付。

 

（三）完善制度和標(biāo)準(zhǔn)

 

在制度層面，一是根據(jù)疾病分期制定相應(yīng)的醫(yī)療保險支付制度，支付內(nèi)容應(yīng)當(dāng)劃分為急性期醫(yī)療支付和非急性期醫(yī)療支付。非急性期醫(yī)療支付主要解決醫(yī)療性護(hù)理服務(wù)和康復(fù)服務(wù)的費(fèi)用。

 

二是采取社會保險籌資模式，建立獨(dú)立于醫(yī)保制度的長期照護(hù)保障制度，明確一些制度建設(shè)的基本原則——例如：籌資方面，要強(qiáng)化個人繳費(fèi)責(zé)任，以收定支，略有結(jié)余；保障標(biāo)準(zhǔn)方面，要堅(jiān)持低水平起步，保障基本需要的滿足；支出方面，要嚴(yán)格控制支付，按照床日或者年月定額打包付費(fèi)；等等。在標(biāo)準(zhǔn)層面，關(guān)鍵是建立全國統(tǒng)一并且衛(wèi)生健康、民政、醫(yī)保等部門共同認(rèn)可的能力評估標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求評估標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確劃分醫(yī)療服務(wù)需求和養(yǎng)老服務(wù)需求類型；同時要制定清晰的養(yǎng)老服務(wù)清單，明確哪些服務(wù)屬于“養(yǎng)”，從而將其納入長期照護(hù)保障制度的支付范圍。

 

（四）把握好戰(zhàn)略方向

 

推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，在抓住以上關(guān)鍵環(huán)節(jié)的同時，還需要回歸初心，始終對焦最終目的，確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作沿著正確的方向推進(jìn)。簡而言之，就是要真正樹立以老年人需求為中心的理念，按照實(shí)施全生命周期的健康老齡化戰(zhàn)略的要求，以及老年人由健康到患病、失能失智狀態(tài)的轉(zhuǎn)移規(guī)律，建立起各個環(huán)節(jié)有機(jī)銜接的整合型健康養(yǎng)老服務(wù)體系。

 

這一服務(wù)體系應(yīng)當(dāng)包括保健—預(yù)防—疾病急性期治療—疾病慢性期治療（醫(yī)療性康復(fù)與護(hù)理）—長期照護(hù)（生活照料、社會性康復(fù)與護(hù)理）—安寧療護(hù)等六個環(huán)節(jié)。在這一健康養(yǎng)老服務(wù)體系的框架下推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，方可走出各種認(rèn)識誤區(qū)和實(shí)踐誤區(qū)，避免方向性失誤。

 

本文作者：李志宏，系全國老齡辦政研部主任。

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